“贵惠保”2024年度理赔须知

理赔须知

一、温馨提示

为保障您的权益，在进行检查及治疗前，请您仔细阅读 “贵惠保”《理赔须知》、《参保须知》、《贵州“贵惠保”特定高额药品目录》中药品清单以及适应症范围、适应症说明和指定药店等，包括但不限于责任免除、特别约定部分，准确了解产品报销范围及限制，如有不清楚，请您拨打客服专线400-850-2000进行咨询。

二、理赔报案

（一）线上申请

您可关注并登录“贵惠保”微信公众号，依次进入“服务中心”＞“个人中心”＞“理赔申请”,根据页面指引进行理赔申请。

（二）线下服务

如因特殊情况无法线上申请的，您可携带相关理赔材料至贵州“贵惠保”各个线下服务网点报案，由工作人员协助您完成线上理赔申请。

三、理赔材料

（一）住院/慢特门诊

1.理赔申请书（线上填写）

2.被保险人身份证件、银行卡，未成年人可提供户口簿或出生证明；

3.被保险人或其监护人或受益人（法定受益人）身份证件、银行卡，以及与被保险人的有效关系证明（户口簿、出生证、结婚证、独生子女证等亲缘关系证明，已生效的法律文书、由特定部门出具的关系证明以及其它具有法律效力的证明性文件）；

4.基本医保结算单、医疗发票、费用清单、入院记录、出院小结；

5.若被保险人为跨省异地就医，需提供异地就医备案相关凭证；

6.若存在由第三方机构垫付被保险人就医费用的情况，比如监狱、福利院及政府部门等，填写理赔申请书的同时需由第三方出具相关情况说明，并提供被保险人的相关就医费用凭证，机构对公账户信息等；

7.保险公司认为有必要的与确认保险事故性质有关的其他材料。

※重要提示

1.若被保险人为未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明等相关证明材料；

2.被保险人死亡的，需提供死亡证明（医学死亡证明书、户口注销证明、火葬证明等提供其一即可）；保险金作为被保险人的遗产时，若有多个受益人的，出具授权委托书授权其中一人领款；

3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

4.根据中国人民银行反洗钱相关规定，您需在理赔申请时填写《反洗钱信息登记表》。

（二）特药理赔

被保险人在贵州“惠民保”特药指定药店购买《贵州“惠民保”特定高额药品目录》的药品费用，由特药服务商对被保险人用药资格、用药处方等进行审核，同时按保险报销责任提供直付服务，为客户垫付保险责任范围内的药品费用及送药上门服务。

事后申请的理赔材料：

1.理赔申请书（线上填写）；

2.被保险人身份证件、银行卡、未成年人可提供户口簿或出生证明；

3.有效的药品处方、病历、住院病历、出院小结、病理诊断报告、免疫组化、基因检测报告（如有），购药发票，基本医保结算单；

4.保险公司认为有必要的与确认保险事故性质有关的其他材料。

直付购药的理赔材料：

1.理赔申请书（线上填写）；

2.被保险人身份证件、未成年人可提供户口簿或出生证明；

3.有效的药品处方、病历、住院病历、出院小结、病理诊断报告、免疫组化、基因检测报告（如有）；

4.保险公司认为有必要的与确认保险事故性质有关的其他材料。

※重要提示

1.若被保险人为未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明等相关证明材料；

2.被保险人死亡的，需提供死亡证明（医学死亡证明书、户口注销证明、火葬证明等提供其一即可）；保险金作为被保险人的遗产时，若有多个受益人的，出具授权委托书授权其中一人领款；

3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

4.根据中国人民银行反洗钱相关规定，您需在理赔申请时填写《反洗钱信息登记表》。

四、理赔流程

1. 申请人关注并登录“贵惠保”微信公众号，依次进入“服务中心”＞“个人中心”＞“理赔申请”,根据页面指引进行理赔申请，或携带相关理赔材料至贵州“贵惠保”各个线下服务网点报案，由工作人员协助完成线上理赔申请。

2. 贵惠保运营中心审核理赔资料，若发现缺少资料或者需要补充其他资料的将会通知至申请人，待补充完整后继续处理。

3. 保险公司根据完整资料，按照保险保障内容对被保险人的理赔责任进行认定和审核，若作出理赔给付的决定，则向相关申请人指定账户支付保险金；若作出不予赔付的决定，则发出不予赔付的决定通知书。

4. 申请人可在贵州“贵惠保”微信公众号理赔专区查询处理进度和处理结果。

五、理赔时效

1. 申请人将理赔申请资料提交齐全后，对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将及时作出核定；情形复杂的，将在30日内作出核定。

2. 被保险人请求给付保险金的诉讼时效为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

六、保障待遇约定

1. 本产品的待遇核算在按规定享受贵州基本医疗保险和政府主办的补充医疗保险（城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等）待遇后进行。被保险人享受贵州省基本医疗保险和政府主办的补充医疗保险待遇，但未经过贵州省基本医疗保险和政府主办的补充医疗保险报销的，应在以上待遇报销后享受本产品保障待遇。

2. 本保险合同属于费用补偿型医疗保险，被保险人已经从基本医疗保险、大病保险/大额医疗费用补助或其他地方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，扣除免赔额后按照本保险合同的约定承担保障责任。包括本保险产品在内的各种途径所给付的所有医疗费用补偿金额不超过该被保险人实际发生的医疗费用。

3.同一次就医（指一次入出院结算），在保险期间起始日前入院，在保险期间出院的，本产品仅对保险期间发生的医疗费用承担保险责任。

4.同一次就医（指一次入出院结算），在保险期间入院，期满日后治疗仍未结束，若被保险人次年未重新申请投保并签订保险合同，本产品对本合同保险期间期满后发生的医疗费用不承担保险责任。

5.同一次就医（指一次入出院结算），在保险期间入院，期满日后治疗仍未结束，若被保险人次年重新申请投保并签订保险合同，本产品对超过本合同保险期间后发生的医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险期间、保险责任和给付标准赔付医疗保险金。

6.首次购买本产品时为非既往症的，以后连续申请投保并签订保险合同的，按非既往症患者享受保障待遇。

七、其他注意事项

1.理赔审核中，若有需要补充完善其他材料等情况，保险公司将及时通知被保险人或受益人补齐相关材料，请被保险人或受益人予以配合，以便尽快完成理赔；

2.上传的理赔申请材料务必清晰、完整，以免影响理赔时效；

3.其他保障约定详见《参保须知》