贵惠保-责任免除

贵惠保-责任免除

因下列任一情形，导致被保险人发生保障内费用，保险人不承担赔付医疗保险金的责任：

1.保障责任一和保障责任二

（1）被保险人未参加贵州省基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；

（2）不在基本医疗保险定点医疗机构住院和慢特病门诊发生的医疗费用，急救和抢救不受此限；

（3）被保险人参加贵州省基本医疗保险，但未经贵州省基本医疗保险结算的；

（4）应由工伤保险支付的医疗费用；

（5）应由第三方负担的医疗费用；

（6）应由公共卫生负担的医疗费用；

（7）在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；

（8）体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；

（9）被保险人的故意行为以及自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾造成的；

（10）保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品等；

（11）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年版）》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮品和药材；

（12）口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目；

（13）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；

（14）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。具体参照贵州省医疗保险相关政策执行。

2.保障责任三和保障责任四

（1）药品处方的开具与《贵州“贵惠保”国内特定高额药品目录》、《贵州“贵惠保”海外特定高额药品目录》不符的；

（2）使用《贵州“贵惠保”国内特定高额药品目录》未经贵州省医保二级、三级定点医疗机构具有开具特殊药品用药处方和办理特殊药品用药资格的医师开具的药品；

（3）使用《贵州“贵惠保”海外特定高额药品目录》未经海外特定药品指定医疗机构挂号，或由专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历、开具处方使用的药品；

（4）未在本产品指定的医疗机构或药店购买的药品；

（5）每次药品处方超过一个月的部分的药品费用；

（6）《贵州“贵惠保”国内特定高额药品目录》中的药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；

（7）《贵州“贵惠保”海外特定高额药品目录》中的药品处方的开具与海南省政府机构批准在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区使用的该药品说明书中所列明的适应症、用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；

（8）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药；②非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。